Žiadateľ, adresa		
		
telefónne číslo		
IČO		

Obec Trenčianska Teplá  
M.R. Štefánika 376/30
914 01  Trenčianska Teplá 

Vec: 
Žiadosť o vydanie povolenia na pripojenie na miestnu komunikáciu, resp. zriadenie vjazdu na pozemok 

V zmysle § 3b zák. č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov, žiadam o vydanie povolenia na zriadenie zjazdu z pozemnej komunikácie na susedné nehnuteľnosti:

na ulici .........................................................................................................................
obec/ pozemok C KN, E KN parcela č. /k.ú..................................................................
z dôvodu .....................................................................................................................
......................................................................................................................................
v termíne ..................................................................................................................... 	

V Trenčianskej Teplej dňa		
podpis žiadateľa

Prílohy:
•	Situácia s návrhom riešenia
•	Vyjadrenie ODI OR PZ SR v Trenčíne, resp. ostatných dotknutých orgánov a vlastníkov IS 
•	Doklad o úhrade správneho poplatku 30,00 eur ( pol. 85 písm.c) zákona č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v platnom znení)