Žiadateľ (stavebník alebo jeho splnomocnený zástupca):
.....................................................................................................................................................................
                                                   meno, priezvisko, adresa, kontakt

Obec Trenčianska Teplá
stavebný úrad 
M.R. Štefánika 376/30
914 01 Trenčianska Teplá

                        V ................................. dňa..........................

Vec:
Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením v súlade s § 68 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom  plánovaní   a stavebnom    poriadku (stavebný zákon)  v znení neskorších predpisov a podľa   § 11 vyhlášky č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1.  VLASTNÍK STAVBY
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adresa: .........................................................................................................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  VLASTNÍK POZEMKU, na ktorom je stavba postavená (ak je iný ako vlastník stavby)
     meno (názov): ................................................................................................ tel...................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................

3.  STAVBA
     označenie (názov) stavby: .....................................................................................................................
     druh, účel: ..............................................................................................................................................
     miesto stavby (ulica, obec,): ..................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

4. MIESTO STAVBY (parcelné čísla stavebných pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa stavba realizuje, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckeho alebo iných práv, ktorých sa stavebné povolenie týka)
parcelné čísla	č. LV		druh pozemku		vlastník (iné právo) meno, adresa .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

5.  DÁTUM A ČÍSLO STAVEBNÉHO POVOLENIA: ...........................................................................
právoplatnosť: ........................................................................................................................................
     dátumy a čísla prípadných iných rozhodnutí týkajúcich sa stavby:
•	povolenie zmeny stavby pred jej dokončením: .................................................................................
•	predĺženie platnosti stavebného povolenia: ......................................................................................
•	povolenie predĺženia lehoty na dokončenie stavby: .........................................................................
•	iné: ....................................................................................................................................................

6.  ROZSAH ZMENY STAVBY   (opis zmien stavby a ich porovnanie s pôvodným povolením):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

7.  PROJEKTANT
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     e-mail: ....................................................................................................................................................

8.  SPÔSOB USKUTOČNENIA STAVBY:
* dodávateľsky:	meno (názov): .............................................................................................................
     	adresa (sídlo): ..............................................................................................................    
     	korešpondenčná adr.: ...................................................................................................

* svojpomocne, pod odborným vedením:	meno (názov): .....................................................................
     	adresa (sídlo): ..............................................................................................................    
     	korešpondenčná adr.: ...................................................................................................
	kvalifikácia. .................................................................................................................

9. ZOZNAM VŠETKÝCH ZNÁMYCH ÚČASTNÍKOV (STAVEBNÉHO) KONANIA (mená  a adresy): 
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................

Prílohy: 

       doklad o zaplatení správneho poplatku

       splnomocnenie na zastupovanie konaní (ak návrh podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)

       listy vlastníctva a kópiu z katastrálnej mapy – originály zo správy katastra,
ktorými preukáže vlastníctvo alebo iné právo k pozemkom a stavbám, na ktorých sa má zmena stavby uskutočniť. 

       listy vlastníctva susedných nehnuteľností (z katasterportálu)

       písomná dohoda s vlastníkom stavby, ak o povolenie zmeny žiada nájomca
       iné (uviesť): 

PREHLÁSENIE:  Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

                                                           		          ...................................................................
		                    meno a podpis stavebníka 
(štatutárneho zástupcu)  	
    odtlačok pečiatky 

Správny poplatok bol uhradený v pokladni obce dňa .........................................v sume ...........................
č. dokladu............................................................podpis  pokladníka .........................................................

Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením  –  sa podáva písomne

Pri podávaní žiadosti o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením je potrebné zaplatiť správny poplatok v zmysle zákona č.145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov (naposledy zmenený a doplnený zákonom č.439/2012 Z.z.) v hotovosti alebo platobnou kartou priamo v pokladni obce Trenčianska Teplá alebo prevodom na účet obce Trenčianska Teplá, vedený v peňažnom ústave PRIMA banka Slovensko, a.s., číslo účtu  0676370001/5600.

Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením - prílohy:

1.	Doklad o úhrade správneho poplatku
2.	Splnomocnenie na zastupovanie v stavebnom konaní
3.	List vlastníctva a kópiu z katastrálnej mapy – pre stavebné pozemky originál zo správy katastra
4.	List vlastníctva – pre stavbu originál zo správy katastra
5.	Listy vlastníctva susedných nehnuteľností ( katasterportál)
6.	Doklady, ktorými stavebník preukazuje vlastnícke alebo iné právo podľa § 139 ods. 1 stavebného zákona
7.	Právoplatné stavebné povolenia
8.	2 x projektová dokumentácia pre stavebné povolenie vypracovaná oprávnenou osobou v zmysle § 9 Vyhl. MŽP SR č. 453/2000Z.z. ( pri jednoduchých stavbách osobou s príslušným odborným vzdelaním)
9.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce, iných dotknutých orgánov a organizácií, ktorých záujmy môžu byť navrhovanou zmenou stavby dotknuté
10.	Doklady o rokovaniach s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti
11.	Výpis z Obch. registra, alebo ŽL stavebníka ( ak ide o právnickú osobu, alebo osobu podnikajúcu podľa osobitných predpisov)
12.	Ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocou vyhlásenie stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať  odborné vedenie stavby ( jednoduché stavby v zmysle § 139b stavebného zákona

Poznámka:
Rozsah uvedených dokladov môže byť podľa povahy stavby zúžený, ale i rozšírený o ďalšie doklady a údaje potrebné k vydaniu rozhodnutia. Po preskúmaní predložených dokladov môžu podľa povahy veci vyplynúť požiadavky na doplnenie ďalších údajov a dokladov.