meno a priezvisko (názov organizácie), presná adresa žiadateľa

                                                                                         Obec Trenčianska Teplá
-	stavebný úrad 
M.R. Štefánika 376/30
914 01 Trenčianska Teplá 

Vec
Žiadosť o určenie *dočasného, *trvalého dopravného značenia na MK

V zmysle § 60 ods. 2 zákona NR SR č. 8/2009 Z. z. o cestnej premávke a o zmene a doplnení niektorých zákonov v súčinnosti s vykonávacou vyhláškou MV SR č. 9/2009Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona NR SR č. 8/2009 Z. z. o cestnej premávke Vás žiadame o určenie a povolenie rozmiestnenia dočasného/trvalého dopravného značenia (DDZ/TDZ) v nasledovnej 1okalite.

1.	Miesto osadenia:
2.	Číslo cesty:
3.	Dôvod (účel):
4.	Termín rozmiestnenia DDZ/TDZ:
5.	Zodpovedný za rozmiestnenie DDZ/TDZ, č.t.:

              podpis a pečiatka

*- nehodiace sa prečiarknuť 

Prílohy:
1.	Projekt dočasného/ trvalého dopravného značenia
2.	Stanovisko príslušného dopravného inšpektorátu ( OR PZ SR– ODI)